理賠案例講解，業(yè)：陳先生，您好，記得您是在XX企業(yè)上班？客：是的，業(yè)：你們企業(yè)很不錯的，五險一金都給您交齊了吧？客：是的，業(yè)：那您知道五險一金是哪五險和一金嗎？客：不太清楚，業(yè)：其實我現(xiàn)在在**上班，今天正好培訓(xùn)到職工醫(yī)保知識這一塊，現(xiàn)在給您分享一下醫(yī)保到底是怎么報銷的客戶需求收集，步驟②醫(yī)保分類：醫(yī)保報銷分兩類，一類是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，另一類是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;您的醫(yī)保卡個人賬戶里有金額就是職工醫(yī)保，反之就是居民醫(yī)保了，新生兒出生一個月后就可辦理居民醫(yī)保，步驟③免賠額度：無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保都有免賠額，在免賠額內(nèi)及普通門診都需自費（下不報銷）。

步驟⑤統(tǒng)籌金報銷限額：咱們的日常住院報銷，也就是統(tǒng)籌金年報銷是有限額的，兩類都是10萬上限，步驟④統(tǒng)籌金報銷比例：職工醫(yī)保三級醫(yī)院可報90%；居民醫(yī)保分兩段報銷，免賠額上到4.5萬，三級醫(yī)院只能報60%；4.5萬到10萬報銷90%（報銷部分），步驟⑥大病醫(yī)保限額：小問題咱們都不怕，就怕用到大病醫(yī)保，大病的年報銷限額為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保40萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保35萬，高于限額只能自費了（上不報銷），步驟⑦大病醫(yī)保報銷：兩類醫(yī)保的大病醫(yī)療報銷都是90%，大病治療大量使用的進(jìn)口醫(yī)藥、設(shè)備材料等，都是不能全報的，醫(yī)保認(rèn)定的乙類藥品費用的10%—35%、丙類藥品的100%、醫(yī)療器材費用、進(jìn)口藥品這些是不能報銷的；據(jù)2017年衛(wèi)生白皮書數(shù)據(jù)顯示，中國衛(wèi)生總費用達(dá)40974.6億元，兩大基本醫(yī)療保險基金支出占衛(wèi)生總費用的30.0%（12305.5億元），個人衛(wèi)生支出達(dá)11992.7億元（占29.3%）；可以看出，醫(yī)保報銷真正比例不超過50%；而長期住院的誤工費、家人誤工費、康復(fù)治療費、營養(yǎng)費等等這些間接費用才是無底洞（部分報銷、收入損失損失收入）。

業(yè)：陳先生，剛我已經(jīng)給您講解了醫(yī)保的報銷規(guī)則和案例，您身邊肯定也有類似的例子，因為隨著年齡的增長，我們生病的概率大大增加，不說成人，小孩一個普通肺炎去醫(yī)院沒有萬把塊都不敢去看病！今天培訓(xùn)完我都大吃一驚，光我們江西平安18年就賠付了18403個案件，相當(dāng)于每天都有50人出險、每小時近3人出險，您看看十大理賠案例，最小年齡才2歲，證明風(fēng)險的高發(fā)年齡越來越年輕化！前兩年豐城電廠的重大事故，73人死亡，2人受傷，每位遇難者家屬獲賠約120萬元；去年底的重慶公交車墜江事故，13名乘客遇難，2人失聯(lián)，每位遇難家屬獲賠約45-70萬元，試想一下，如果這些人公司只給他買了醫(yī)保沒有商業(yè)保險的話，他們能獲得這些賠償金嗎？您覺得自己擁有的職工醫(yī)保還能應(yīng)對各類風(fēng)險嗎？客：這…不能吧。