2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)實(shí)施《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)于完善多層次醫(yī)療保障體系、助力政府職能轉(zhuǎn)變、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義?，F(xiàn)階段恰逢我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，商業(yè)健康保險(xiǎn)也進(jìn)入改革發(fā)展的關(guān)鍵期。為更好促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局對(duì)北京地區(qū)主要商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品情況開展調(diào)研，分析健康險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀、存在的主要問(wèn)題以及行業(yè)發(fā)展主要制約因素，并提出下一步發(fā)展建議。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種發(fā)展現(xiàn)狀和問(wèn)題

近年來(lái)，北京地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展取得長(zhǎng)足進(jìn)步。一是保險(xiǎn)金額快速增長(zhǎng)。2022年，全市商業(yè)健康保險(xiǎn)新增保險(xiǎn)金額54萬(wàn)億元，2017—2022年復(fù)合增速達(dá)14.9%；長(zhǎng)期健康險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金累計(jì)達(dá)1189億元，同比增長(zhǎng)20.8%。二是產(chǎn)品日益豐富。2017—2022年，全市商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量從4812款增加至8538款，增長(zhǎng)77%，產(chǎn)品種類涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)。其中，疾病保險(xiǎn)為全市商業(yè)健康保險(xiǎn)的第一大險(xiǎn)種，保費(fèi)占比達(dá)到健康險(xiǎn)總保費(fèi)的62%；其次是醫(yī)療險(xiǎn)，占比為33%；失能及護(hù)理險(xiǎn)等占比較小，僅為5%。三是賠付逐年提升，快于收入增速。2022年，全市賠付人次為1584萬(wàn)人次，復(fù)合增長(zhǎng)率為18.9%；賠付金額為190億元，復(fù)合增長(zhǎng)率為19.4%。但總體來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)總規(guī)模中占比仍相對(duì)較小，賠付支出不足全市醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的6%，遠(yuǎn)低于國(guó)外發(fā)達(dá)市場(chǎng)水平，尚有較大發(fā)展空間。主要險(xiǎn)種發(fā)展現(xiàn)狀和問(wèn)題如下。

（一）疾病保險(xiǎn)：發(fā)展迅速，但產(chǎn)品同質(zhì)化且“貴而不惠”

在疾病保險(xiǎn)中，重大疾病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱重疾險(xiǎn)）的保費(fèi)占比高達(dá)90%，是商業(yè)健康保險(xiǎn)過(guò)往高速增長(zhǎng)的拳頭產(chǎn)品。對(duì)于保險(xiǎn)公司，重疾險(xiǎn)是為數(shù)不多既能貢獻(xiàn)規(guī)模，又能貢獻(xiàn)內(nèi)含價(jià)值的產(chǎn)品；對(duì)于消費(fèi)者，重疾險(xiǎn)觸碰到了客戶對(duì)于大病重病的痛點(diǎn)；對(duì)于銷售人員，重疾險(xiǎn)傭金水平較高、銷售難度相對(duì)較

低。據(jù)調(diào)研估算，北京常住人口持有的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)保單超過(guò)500萬(wàn)件，保險(xiǎn)覆蓋

率超過(guò)25%a，主力承保年齡為30~45歲。但隨著保費(fèi)基數(shù)不斷增大、市場(chǎng)保有

量不斷提升，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入增速呈逐年下降趨勢(shì)，已從2017年的48.8%下降至

2022年的0.4%。從產(chǎn)品本身來(lái)看，主要存在以下兩方面問(wèn)題。一是主要保障責(zé)任差異較小，產(chǎn)品相對(duì)同質(zhì)化。目前，市場(chǎng)上在售的重疾險(xiǎn)保障責(zé)任均以行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義為基礎(chǔ)，雖會(huì)根據(jù)客戶差異化需要額外增加其他病種，但行業(yè)統(tǒng)一的疾病定義已覆蓋超過(guò)90%發(fā)生率的重大疾病。因此，市場(chǎng)上重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的主要保障范圍、賠付次數(shù)和賠付比例等內(nèi)容差別不大二是產(chǎn)品“貴而不惠”，整體價(jià)格偏高、保額偏低。從費(fèi)率來(lái)看，保障杠桿前高后低，長(zhǎng)期杠桿偏低。根據(jù)市場(chǎng)上重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格測(cè)算，30萬(wàn)元保額，30歲投保，交費(fèi)20年，保費(fèi)為0.7萬(wàn)~1萬(wàn)元/年，假設(shè)交滿保費(fèi)后出險(xiǎn)，簡(jiǎn)單計(jì)算的保費(fèi)杠桿率（保額/總保費(fèi)）為1.5~2倍，保障杠桿較低。從賠付來(lái)看，當(dāng)前重疾險(xiǎn)簡(jiǎn)單賠付率約為13%，低于其他險(xiǎn)種。從保額來(lái)看，北京地區(qū)個(gè)人長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)保單的平均保額為27.9萬(wàn)元，有一半的保單保額在10萬(wàn)元以下。