隨著人口老齡化加速發(fā)展，慢性病患病率持續(xù)提高，加之醫(yī)療費用持續(xù)上漲和中等收入群體規(guī)模擴大，醫(yī)療保障需求快速釋放?；踞t(yī)療保險無法滿足多層次醫(yī)療需求，發(fā)展商業(yè)健康險對分散居民醫(yī)療費用風(fēng)險、建立完備的醫(yī)療保障體系，具有重要意義。２０２０年底，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，指出應(yīng)積極推動商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵企業(yè)和個人主動參加商業(yè)健康保險和多種形式補充保險。然而，我國的商業(yè)健康保險市場仍處于起步階段，每 １００元衛(wèi)生費用中，健康保險賠付支出不足 ４元①，商業(yè)健康保險金在醫(yī)療衛(wèi)生支出中的占比較低。

是什么因素阻礙了商業(yè)健康保險市場的發(fā)展？既有研究嘗試從制度政策、收入水平、社會資本等方面做出解釋（雷咸勝，２０１９）。本文關(guān)注普遍存在于各類保險市場中的信息不對稱現(xiàn)象。逆向選擇是保險經(jīng)濟學(xué)中的一個重要理論，在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)為高健康風(fēng)險人群更傾向于投保，最終將低風(fēng)險人群擠出保險市場，致使保險公司虧損。隨著研究的深入，Ｈｅｅｎｗａｙ（１９９０）等最早修正了原有的逆向選擇假設(shè)，提出了保險市場的正向選擇理論，即健康狀況更好、健康觀念更強、健康風(fēng)險防范意識更高的群體更傾向于參保。本文基于向選擇和正向選擇理論，選取了健康風(fēng)險和風(fēng)險態(tài)度兩類變量，在參保者多維異質(zhì)性視角下探究保險市場最終表現(xiàn)，繼而對現(xiàn)有文獻及政策進行補充。

（一）保險市場逆向與正向選擇的研究存在爭論

Ａｋｅｒｌｏｆ（１９７０）首次提出檸檬市場的概念，以二手車市場為例闡述了信息不對稱下劣質(zhì)品會將優(yōu)質(zhì)品擠出產(chǎn)品市場的現(xiàn)象，即逆向選擇理論。這一理論被引入保險市場研究，但在經(jīng)驗分析中尚未得出一致結(jié)論。許多研究支持逆向選擇的存在，Ｓｈｅｐａｒｄ（２０２２）利用馬薩諸塞州保險交易所數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)了存在于昂貴“明星”醫(yī)院的逆向選擇現(xiàn)象；Ｂｒｏｗｎｅ＆Ｄｏｅｒｐｉｎｇｈａｕｓ（１９９３）也指出醫(yī)療費用風(fēng)險較高的個體更傾向購買全面的醫(yī)療保險服務(wù)。劉宏等（２０１２）利用 ＣＨＮＳ數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)我國商業(yè)健康保險市場存在顯著的逆向選擇；朱信凱等（２００９）發(fā)現(xiàn)高年齡人更傾向參加新農(nóng)保，一定程度上支持逆向選擇；王翌秋（２０１６）利用 ＣＨＮＳ數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，低收入人群中高健康風(fēng)險者購買社會醫(yī)療保險的意愿更強。還有研究認為，逆向選擇雖然存在但十分微弱，并不影響保險市場的有效運作（李勝會和宗潔，２０１８）。薄海等（２０１５）利用 ＣＨＡＲＬＳ數(shù)據(jù)得出國內(nèi)的商業(yè)醫(yī)保市場僅存在微弱逆向選擇的結(jié)論。Ｃａｒｄｏｎ＆Ｈｅｎｄｅｌ（２００１）發(fā)現(xiàn)，參保者之間的費用差距可以由其在價格彈性和人口統(tǒng)計學(xué)方面的特征解釋，逆向選擇并不明顯。

也有一些定量分析表明，健康保險市場還可能存在正向選擇。Ｂａｊａｒｉ等（２００６）與 Ｋｒｕｅｇｅｒ＆Ｋｕｚｉｅｍｋｏ（２０１３）以醫(yī)療服務(wù)利用率或醫(yī)療費用作為替代指標，證實了保險市場存在正向選擇。Ｆｉｎｋｅｌｓｔｅｉｎ＆ＭｃＧａｒｒｙ（２００６）發(fā)現(xiàn)在美國長期護理保險市場中，風(fēng)險厭惡的個體更愿意購買長期護理保險，且護理服務(wù)的利用率更低。Ｃｈｉａｐｐｏｒｉ＆Ｓａｌａｎｉｅ（２０１２）將風(fēng)險態(tài)度等多維因素納入討論，揭示了保險市場存在正向選擇。國內(nèi)對于正向選擇的研究起步較晚，大多停留在理論階段。許榮（２０１５）歸納了風(fēng)險態(tài)度、風(fēng)險信念、認知能力等六大因素，提出正向選擇與逆向選擇是并存而非替代關(guān)系。王臖和高峰（２００８）通過在 Ｒｏｔｈｓｃｈｉｌｄ＆Ｓｔｉｇｌｉｔｚ的標準模型中引入收入和損失水平的異質(zhì)性，論證了保險市場同時存在正向選擇和逆向選擇。羅帥（２０１５）從風(fēng)險偏差和認知偏差兩個角度探討了正向選擇行為，發(fā)現(xiàn)二者均會

促使居民購買商業(yè)健康保險。

（二）健康風(fēng)險與風(fēng)險態(tài)度是檢驗保險市場選擇方向的關(guān)鍵變量

現(xiàn)有文獻一般以風(fēng)險類別和保險保障程度之間的關(guān)系，來判斷商業(yè)健康保險市場的逆向選擇是否存在（Ｃｈｉａｐｐｏｒｉ＆Ｓａｌａｎｉｅ，２０００）。健康風(fēng)險作為關(guān)鍵變量，常以自評健康狀況、慢性病情況、醫(yī)療費用及醫(yī)療服務(wù)利用率來表示（顧昕，２００６；朱信凱，２００９），將主客觀健康評價一起納入討論以降低主觀認知偏差帶來的測量偏誤。朱若然（２０１８）以“近四周是否發(fā)生各類疾病”作為健康風(fēng)險的代理變量，發(fā)現(xiàn)商業(yè)保險市場存在逆向選擇。尹相娟等（２０２０）以自評健康、慢性病情況和醫(yī)療費用作為代理變量，發(fā)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)保市場同時存在正向選擇和道德風(fēng)險。而風(fēng)險態(tài)度是可能導(dǎo)致正向選擇出現(xiàn)的重要變量，文獻論證了風(fēng)險偏好會抵消風(fēng)險與保障程度之間的關(guān)系（Ｆａｎｇｅｔａｌ，２００８；Ｈｅｍｅｎｗａｙ，１９９０）。