保險(xiǎn)公司訴訟案件總結(jié)分析前言/PREFACE2023年分公司在總公司及分公司總經(jīng)理室的領(lǐng)導(dǎo)下，在各中支風(fēng)控的努力、相關(guān)部門的協(xié)助以及外聘律師的配合下，訴訟仲裁案件的各項(xiàng)工作基本得以順利開展。為了更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找不足，著眼于未來的訴訟仲裁案件工作能夠良好開展，現(xiàn)對**分公司2023年度訴訟仲裁案件工作的開展情況進(jìn)行梳理，并對下一步訴訟案件工作提出要求。數(shù)據(jù)分析發(fā)案原因分析敗訴原因分析理賠涉訴案件處理下步工作要求數(shù)據(jù)分析01發(fā)案原因占比結(jié)案與減損率最新結(jié)案與減損率機(jī)構(gòu)發(fā)案情況各中支減損率發(fā)案概況數(shù)據(jù)分析-發(fā)案概況2023年度全省共計(jì)發(fā)案175件，涉案金額合計(jì)2940.62萬元保險(xiǎn)合同糾紛案件142件，占比81%。

涉案金額共2210.89萬元?jiǎng)趧?dòng)爭議案件29件，占比17%，涉案金額共570.95萬元其他民事案件3件，占比1.7%，涉案金額共151.45萬元代理人糾紛案件1件，占比0.6%，立案金額為7.34萬元數(shù)據(jù)分析-機(jī)構(gòu)發(fā)案情況數(shù)據(jù)分析-發(fā)案原因占比2023年度**分公司共結(jié)訴訟仲裁案件153件，訴訟仲裁標(biāo)的額合計(jì)2257.12萬元。結(jié)案金額767.54萬元，減損金額1489.57萬元，結(jié)案收回金額8.29萬元，案件減損率為66.36%。其中：保險(xiǎn)合同糾紛案114件，占比74.51%；勞動(dòng)爭議案件37件，占比24.18%；其他民事案件2件，占比1.3%。數(shù)據(jù)分析-結(jié)案與減損率數(shù)據(jù)分析-各中支減損率全省共計(jì)立案176件立案金額合計(jì)2907.16萬元截止目前全省共計(jì)結(jié)案153件。

結(jié)案金額合計(jì)767.54萬元(含上年度未結(jié))訴訟中共為公司降低損失1489.57萬元共計(jì)結(jié)案153立案金額結(jié)案金額降低損失數(shù)據(jù)分析-最新結(jié)案與減損率減損率66%發(fā)案原因分析客戶原因業(yè)務(wù)員原因代簽名、代激活銷售誤導(dǎo)未履行詢問、明確說明義務(wù)明知客戶不如實(shí)告知仍簽單發(fā)案原因分析業(yè)務(wù)員原因展業(yè)瑕疵發(fā)案原因分析公司原因未及時(shí)出具理賠結(jié)論未及時(shí)行使保險(xiǎn)合同解除權(quán)理賠查勘不全面拒賠理由不充分 條款設(shè)計(jì)、投保流程缺陷發(fā)案原因分析客戶原因未如實(shí)告知（206）保險(xiǎn)人是否進(jìn)行了詢問體檢是否能免除投保人如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)人因投保人未如實(shí)告知行使解除權(quán)是否已超過法定期限未如實(shí)告知事由與保險(xiǎn)事故發(fā)生是否存在因果關(guān)系投保人是否故意或重大過失未如實(shí)告知理賠資料不真實(shí)、不完整（20）存在免責(zé)條款約定情形（135）未申請理賠直接起訴（130） 客戶代簽名是否屬于投保前疾病敗訴原因分析03業(yè)務(wù)員展業(yè)瑕疵疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同理賠缺少法律意見未如實(shí)告知問詢義務(wù)舉證困難免責(zé)條款理解差異司法環(huán)境不利在整理往年訴訟案件敗訴原因后發(fā)現(xiàn)在保險(xiǎn)合同的銷售流程中仍存在銷售誤導(dǎo)、代簽字、代激活行為。

一些業(yè)務(wù)員為達(dá)成單量，不履行詢問、明確說明義務(wù)，明知客戶有疾病未如實(shí)告知仍簽單。甚至在一些訴訟案件發(fā)案后發(fā)現(xiàn)存在業(yè)務(wù)員代為抄錄風(fēng)險(xiǎn)提示語、偽造客戶信息及證照，提供虛假信息或客戶信息變更后未及時(shí)辦理保全變更的情況。此類行為在產(chǎn)生訴訟后我司因無法主張投保時(shí)為客戶真實(shí)意愿，直接造成敗訴。因此應(yīng)規(guī)范業(yè)務(wù)員展業(yè)行為，完善雙錄制度。敗訴原因分析業(yè)務(wù)員展業(yè)瑕疵敗訴原因分析客戶在投保時(shí)隱瞞了其投保前患病的事實(shí)，未履行告知義務(wù)，影響到公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，公司做出拒付處理時(shí)極易引發(fā)糾紛。在訴訟實(shí)務(wù)中，此類案件的前提是我公司需要舉證已經(jīng)向投保人盡到詢問義務(wù)，且詢問事項(xiàng)清晰，對告知書中的模糊事項(xiàng)和兜底內(nèi)容法院往往不予采納。

公司目前的投保告知是在系統(tǒng)中勾選或填寫完成，所有有關(guān)投保人、被保險(xiǎn)人的健康詢問均是通過填寫《電子投保書》完成。不需要投保人逐頁簽字、捺印確認(rèn)，故原告不會(huì)認(rèn)可該證據(jù)的真實(shí)性，該證據(jù)存在很大可能被法院認(rèn)定為公司單方制作，不具備任何效力。除《電子投保書》外，公司很難提供其他證明對詢問的范圍和內(nèi)容進(jìn)行證明，因此，從目前公司能夠提供的證據(jù)來看，針對未如實(shí)告知類案件，保險(xiǎn)公司最大的難點(diǎn)在于無法證明曾經(jīng)對投保人進(jìn)行過詢問，以及詢問的范圍和內(nèi)容。未如實(shí)告知問詢義務(wù)舉證困難敗訴原因分析對于疾病的認(rèn)定、責(zé)任免除的標(biāo)準(zhǔn)存在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)、常態(tài)標(biāo)準(zhǔn)（即常人所理解的標(biāo)準(zhǔn)）的理解與定性，保險(xiǎn)合同作為典型的格式條款，在司法實(shí)踐中，對于某些疾病的認(rèn)定特別是先天性疾病的認(rèn)定及公司責(zé)任免除事項(xiàng)，法院更傾向于保護(hù)投保人的利益，作出不利于提供格式條款一方的解釋，故保險(xiǎn)公司面臨敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。但從產(chǎn)品精算、訴訟發(fā)生概率的角度，公司通常不會(huì)因此修改保險(xiǎn)條款或調(diào)整理賠規(guī)則。