二、保險欺詐帶來的危害
1.對投保方的危害：
?
貫穿保險合同始終。
欺詐被識別有四個后果：解除保險合同、進入黑名單、提高下期費率、保險訴訟。
投保方欺詐收益與識別概率之間的關系：
識別概率P
  注：A區(qū)，欺詐額外收益大、識別概率小；
B區(qū)，欺詐額外收益大、識別概率大；
C區(qū)，欺詐額外收益小，識別概率小；
D區(qū)，欺詐額外收益小，識別概率大
欺詐收益
A
B
C
D
?
2.保險欺詐對整體費率水平的影響
?
3.保險欺詐對第三方服務機構的影響
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（1）第三方服務機構參與保險欺詐的具體體現(xiàn)
①
第三方服務機構與被保險人或受益人串謀欺詐保險公司
②
第三方服務機構和保險公司的理賠人員串謀欺詐保險公司。
③
隱蔽性強，識別難度大
?
（2）第三方服務機構參與欺詐的實現(xiàn)前提
①
保險的經(jīng)營環(huán)境：附和性合同、理賠壓力
②
專業(yè)性壁壘。 第三方服務機構一般都是專業(yè)性機構，他們的人員都是專家，有實施欺詐的充分技術。
③
識別障礙。
④
經(jīng)濟利益驅動
?（3）第三方服務機構參與欺詐的經(jīng)濟后果
直接后果
擾亂正常價格體系；標的危險程度增大
間接后果
第三方服務機構通過保險欺詐獲得的利益將通過保險公司最終由被保險人承擔；當欺詐蔓延成為普遍現(xiàn)象時，整個保險市場的費率都將普遍上升，會導致經(jīng)濟不公平。
? 4.保險欺詐對保險市場的危害
造成保險市場的無效
（1）有效保險市場：價格、一定數(shù)量的投保方；滿足投保方需求和購買力的保險商品。：
（2）保險市場的無效：保險價格體系偏離正常合理水平，及保險欺詐的“搭便車”。象。
一是欺詐識別成本越來越高
二是保險欺詐導致保險市場“劣幣驅逐良幣”， 導致誠信投保人退出保險市場
三是逆向選擇導致每個投保人分攤的欺詐成本份額上升
第四部分：保險欺詐的識別模型及在我國的應用
一、保險欺詐識別的數(shù)據(jù)要求
?
（一）保險欺詐案件的循環(huán)處理
建立識別因子
設立識別模型
疑似案例處理
索賠案件比對
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（二）保險欺詐的識別因子
車險：國際上總結了36個因子如下：
1
小碰撞，卻產(chǎn)生了大的修理成本
2
車輛損失與報告的交通事故無關
3
車輛被盜，后找回，但發(fā)現(xiàn)已嚴重損毀
4
.被保險人購買的是最新型的汽車
5
出險車輛是破舊的老車
6
出險前，被保險人曾反復找機動車保險代理人確認該車的承保范圍
7
產(chǎn)險公司的代理人沒有見過該投保車輛
8
被保險人投保時或者出險時處于經(jīng)濟困難階段
9
被保險人的職業(yè)、收入與車輛價值不相符
10
被保險人申請機動車保險索賠的態(tài)度急切
11
被保險人愿意接受比損失金額小的理賠數(shù)額
12
被保險人急切要求保險公司快速理賠
13
.被保險人對車輛維修知識非常了解
14
對于出險或者交通事故，被保險人急切接受指責
15
索賠的機動車保險是剛注冊或剛投保的車輛
16
索賠單證或證明材料中有偽造痕跡
17
被保險人曾經(jīng)有過往的犯罪記錄
18
被保險車輛的前任車主無法確認
19
索賠是第三方報案
20
保險公司理賠人員沒有現(xiàn)場查勘的案件
21
出險車輛被快速修理完畢
22
.出險時沒有目擊證人、目擊證人的證明與索賠相反
23
被保險車輛單方肇事
24
出險事故涉及身份不明的第三方
25
被保險車輛已達保修期
26
被保險車輛屬于高額租賃
27
被保險車輛屬于貸款購買
28
被保險人失業(yè)、從事不景氣行業(yè)、或者居住在窮人區(qū)
29
失竊車輛被被保險人自己找回
30
被保險車輛進行重復保險
31
被保險人親自現(xiàn)金繳納保費
32
被保險人提出威脅性索賠
33
  被保險人拒絕回答細節(jié)問題
34
事故調(diào)查期間，被保險人精神緊張
35
被保險人曾有大量索賠記錄
36
被保險車輛是從其他州購買的
?
（三）影響保險欺詐因子的類別分析
1.與被保險人相關的信息
2.與保險標的相關的信息
3.與維修或治療等相關的信息
4.與出險事故有關的信息
5.與保險合同相關的信息
  （四）影響保險欺詐因子的特點分析
? 
.關注信息的時間特點
 注意定性信息的定量化處理
 
?一是注意定性信息的定量化處理，不能因轉化而使重要信息丟失。
?
二是賦予不同信息不同的權重：欺詐類型不同，信息權重也不同
我國保險欺詐識別中的數(shù)據(jù)及信息難點：
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橫向：保險公司之間、保險公司于其他機構之間信息不互通——信息不全面。
縱向：信息時間不一致——信息鏈斷裂
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二、保險欺詐識別的數(shù)理工具
（一）國際保險欺詐識別模型綜述
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 一是早起的欺詐識別主要集中在統(tǒng)計回歸工具的應用，如PROBIT模型、LOGIT模型。
二是20世紀90年代末至21世紀初，擴展模型參數(shù)和識別因子，如AAG欺詐識別模型。
三是新興、多樣化識別技術和手段的興起，如電子技術的引進（EFD）、神經(jīng)元網(wǎng)絡方法（ANN）。
?
?
?
①
AAG欺詐識別模型
AAG欺詐識別模型的優(yōu)勢：一是對數(shù)據(jù)要求低：不要求正態(tài)分布；二是能處理數(shù)據(jù)缺失的情況；三是識別效果較好。
②
RIDIT欺詐識別模型
一是可同時識別車身險及其涉及的人身傷害保險欺詐；二是很強的數(shù)據(jù)處理優(yōu)勢：能處理非線性數(shù)據(jù)；三是很強的靈活性：避免大型保險公司和小型保險公司在欺詐識別上一刀切的弊端，可以調(diào)節(jié)識別成本；四是具有縮短學習曲線的效應。
③
專家系統(tǒng)（EXPERT  SYSTEM）欺詐識別
一是速度最快；二是識別指標比較全面；三是識別系統(tǒng)比較靈活。
④
ANN（神經(jīng)元網(wǎng)絡方法）
     這個比專家系統(tǒng)更有效，可以根據(jù)測出的風險概率，不斷調(diào)整系統(tǒng)風險因子。也就是系統(tǒng)的風險因子不是一成不變的。這也是3C公司提到的。
⑤
各種模型功能小結
（1） 專家系統(tǒng)法最方便快捷；
（2）PROBIT方法最基本，但對數(shù)據(jù)要求較高，應用狹隘；
（3）AAG方便處理實際中數(shù)據(jù)缺失的欺詐識別；
（4）PRIDIT、神經(jīng)元方法和決策樹方法能夠自身調(diào)節(jié)風險因子。
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?
（二）我國保險反欺詐與國外保險先進國家的區(qū)別
1.我國保險理賠流程中的欺詐識別一是沒有單列的欺詐識別環(huán)節(jié)，而是嵌入在整個理賠流程中；二是單證的核實處理還沒有實現(xiàn)電子化。
2、國際保險理賠及欺詐識別系統(tǒng)一是出險后通知保險公司、警察等部門，同時申請索賠并提交單證；二是單證信息進入理賠識別系統(tǒng)，識別系統(tǒng)設立設別指標，識別系統(tǒng)給出索賠的欺詐概率，與基準概率相比較容易發(fā)現(xiàn)疑似案件。
3、兩者的比較：   
一是國外先進保險公司的電子化程度高，可以實現(xiàn)遠程定損、索賠單證電子化處理
二是我國以索賠金額大小來選擇欺詐的處理方式，而國際上是以欺詐概率的大小來選擇處理方式；
三是法律限制保險公司賠付保險金的時間，保險公司不可能無限制尋求進一步的證據(jù)
四是我國法律對保險欺詐采用推定無欺詐原則，保險公司負舉證責任。
?（三）保險欺詐識別的效果
※
1.判定保險欺詐識別效果的標準
一是欺詐識別成功率  R1=正確識別的欺詐案件數(shù)/總的索賠案件數(shù)
二是識別的錯誤率   R2=錯誤識別的案件/總識別案件
三是成本分析      R3=欺詐識別的費用/正確識別的欺詐金額
※
2.國際保險欺詐的識別效果
專家系統(tǒng)法應用較廣泛，錯誤率低而且可以通過設定閥值自行調(diào)整
復雜識別模型的識別成功率較高，但識別成本也較高
識別成功率高的社會原因：各國的法律部門和相關監(jiān)管機構積極支持保險欺詐識別。

?
（四）保險欺詐的發(fā)展趨勢
欺詐數(shù)量呈上升趨勢
手段呈現(xiàn)多樣化態(tài)勢
欺詐呈團伙化趨勢
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（五）未來反保險欺詐的關注點
技術共享，數(shù)據(jù)共建，攜手識別欺詐
拓展新的保險欺詐識別技術。
關注保險軟欺詐，提高全社會對保險欺詐的正確認識
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（六）大數(shù)據(jù)之于保險欺詐識別
  1．大數(shù)據(jù)的定義：或稱海量資料，是指所涉及的資料量規(guī)模巨大，透過目前主流軟件工具，可以在合理時間內(nèi)擷取、管理、處理，并整理成為幫助企業(yè)經(jīng)營決策的具有積極目的的資訊。
如，買機票的話，有的網(wǎng)站可以對機票價格進行預測，最終就能預測到最便宜的機票，這實際上也是大數(shù)據(jù)的一種應用。
2.大數(shù)據(jù)的特點：   
一是全數(shù)據(jù)，而非樣本數(shù)據(jù)
二是關于預測
三是基于預測基礎上的懲罰：更完善、更準確、更具體和個性化。
3.大數(shù)據(jù)在保險欺詐識別中的應用環(huán)節(jié)
投保時：快速高效獲取投保人、被保險人的個人信息，確定其投保意圖和出險概率等；
保險期間：保險人通過大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡及時獲知被保險人或保險標的風險狀況的變化；
出險時：新的索賠案與大數(shù)據(jù)“記憶”比照，快速獲取相關情況及數(shù)據(jù)。 。
4.大數(shù)據(jù)應用于保險欺詐識別的難點和關鍵點
（1）客戶理賠信息的即時共享
（2）統(tǒng)一的欺詐風險信息庫
（3）廣泛的異地協(xié)查網(wǎng)絡
（4）商業(yè)保險與社會保險之間的信息實時對接
（5）對用戶隱私的保護：大數(shù)據(jù)時代個人信息裸奔
如，2013年2月份，中國人壽曾經(jīng)有80萬頁的用戶信息泄露，只要輸入一個姓，就可以查到所有李姓客戶的投保信息。像現(xiàn)在的人肉搜索，只要有一個關鍵信息就可以找到這個人，這是對大數(shù)據(jù)應用的一個極大的挑戰(zhàn)。目前，大家會接到很多垃圾短息，也是信息泄露引起的。
（6）數(shù)據(jù)平臺的建立
（7）大數(shù)據(jù)技術風險不容忽視：“烏龍指”事件
第五部分反欺詐的綜合措施
一、國際反欺詐措施及借鑒
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（一）設立全國性的分險種專業(yè)反欺詐機構
美國：全美保險犯罪管理局、反欺詐聯(lián)盟、美國健康保險協(xié)會、聯(lián)邦調(diào)查局、商會，還有州一級的保險反欺詐機構。
歐洲：歐洲保險人聯(lián)合會、英國的反保險欺詐辦公室、愛爾蘭的索賠欺詐委員會、法國的反欺詐事務局、瑞典的保險緊急調(diào)查服務有限公司等。
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（二）制定專門的反保險欺詐法
美國：從聯(lián)邦到州都有對保險欺詐的詳細法律體系，法案本事有美國保險反欺詐同盟起草的保險反欺詐法。
歐洲：在立法上普遍使保險人反欺詐處于有利地位，如英國、丹麥、德國、意大利和葡萄牙在其刑法典中針對保險欺詐罪專列一章；芬蘭、盧森堡、挪威和土耳其分別有關于保險欺詐罪及其制裁的單行犯規(guī)。
（三）反欺詐意識教育
 ※ 1.通過各種媒體讓公眾了解保險欺詐活動給社會帶來的危害；
※ 2.保險反欺詐的有關機構通過公益廣告建立專業(yè)網(wǎng)站，并定期舉辦專家講座，張貼招貼畫，放映影像資料；
※ 3.在保險宣傳冊或保單上印有警示語，說明：保險欺詐是嚴重犯罪行為。
（四）保險公司系統(tǒng)化的反欺詐措
1.美國絕大多數(shù)保險公司都設立獨立性較強的特別調(diào)查機構；
2.對理賠案件的過濾和分流；
3.加強對網(wǎng)絡保險欺詐的關注和防范； 4.強化風險控制、對可疑案件進行追蹤調(diào)查、加強對保險中介人（尤其是經(jīng)紀人）的管理等；利用國家層面的反欺詐機構組織各類專家進行反欺詐。
（五）解決信息不對稱的行業(yè)內(nèi)保險信息共享
1.保險欺詐信息的定期統(tǒng)計、發(fā)布和共享；2.對無惡意動機下提供保險欺詐信息的個人或機構賦予民事豁免權；3.發(fā)布保險欺詐年度報告、各州保險反欺詐局報告；4.不斷更新新的保險反欺詐手段：指紋防欺詐、神經(jīng)元網(wǎng)絡系統(tǒng)等；5.建立理賠與承保交換網(wǎng)。
（六）歐洲全保險行業(yè)反欺詐經(jīng)驗   1.保險公司之間相互交換住處和經(jīng)驗； 2.建立長期性的委員會或工作小組，負責反欺詐工作；3.建立永久性的專家防范欺詐網(wǎng)絡和信息交換系統(tǒng)；4.以研究者的身份，站在保險公司的立場上進行反欺詐方面的研究；5.建立中央數(shù)據(jù)庫；6.與政府機構和其他機構，如警察局、司法局和銀行系統(tǒng)保持聯(lián)系。
二、我國現(xiàn)有反保險欺詐措施的改進
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（一）宏觀層面：

   目前只有《保險法》、《道路交通安全法》、《刑法》、《關于誠摯破壞金融秩序犯罪的決定》等相關制度，保險反欺詐法律法規(guī)很不健全。
主要存在以下問題：
（1）罪名方面的界定：保險欺詐犯罪是行為犯還是結果犯在國內(nèi)的司法體系中一直存在爭議，雖然已有相關的司法解釋，但是目前因為保險詐騙而追訴的案件少之又少，無法對眾多未遂的保險詐騙犯罪形成有效打擊。（2）對保險欺詐制約沒有單獨的欺詐法，而是嵌入在刑法和保險法中，軟欺詐的處理是空白。（3）對保險欺詐的識別、防范、懲罰等措施規(guī)定寬泛難以執(zhí)行。（4）沒有懲罰性違約責任處理，進而增大欺詐被識別后的懲罰成本。（5）保險法沒有對投保人惡意重復保險的專門規(guī)定。（6）不可抗辯條款與保險欺詐的法律規(guī)定存在不平衡問題。
 ? 1、法律制度
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2、保險意識的提高
（1）加強對投保方的保險意識教育，避免惡意欺詐；
（2）加強社會道德監(jiān)督，增加投保方欺詐的間接成本。
3、個人社會信用體系的建立和完善
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通過信用懲戒提高欺詐成本。
地震“震醒”人們的保險意識
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（三）微觀層面
1、現(xiàn)場查勘
2、理賠抽樣調(diào)查
3、對被保險人的激勵機制
4、對承保、理賠環(huán)節(jié)的人員管理
5、獨立調(diào)查人制度
6、保險合約的改進
?
（二）中觀層面
1、全國性保險電子信息平臺的構建：明確數(shù)據(jù)種類、數(shù)據(jù)規(guī)范性、采集方式，提高傳輸效率。
2、加強行業(yè)反欺詐技術共享（1）加強信息交流和數(shù)據(jù)共享；
   （2）鼓勵保險公司主動識別欺詐，建立反欺詐聯(lián)盟，而非搭便車。
3、成立保險反欺詐專業(yè)組織。
三、我國反保險欺詐工作展望
存在的難點與解決方案
難點一：軟欺詐識別難度較大
解決方案：一是加強投保方保險教育；二是加強理賠流程的管理；三是加強整個社會的誠信教育。2、串謀性欺詐識別難度大
難點二：串謀性欺詐識別難度大
解決方案：（1）被保險人：事前激勵與事后懲罰相結合。（2）保險公司：反欺詐成本與收益的權衡。（3）保險行業(yè)：基于大數(shù)據(jù)的反欺詐合作。