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雙十一保險專業(yè)系列直播壽險理賠疑難案例解析目錄結(jié)構(gòu)化的理賠知識圖譜02疑難案例解析現(xiàn)場答疑時間案例1.92歲老人，農(nóng)村戶口，騎三輪車賣菜，途中與右行的小轎車相撞，翻車摔倒致右側(cè)骶骨骨折，因年紀大不宜做手術(shù)，行微創(chuàng)鋼釘固定，花醫(yī)療費1萬元。小轎車司機保第三者責(zé)任保險100萬，交警認定，小轎車司機負全責(zé)。。老人自己請業(yè)務(wù)員處理:保險公司給出的醫(yī)療費賠償包含:醫(yī)藥費、復(fù)查費、出院后關(guān)聯(lián)藥物費用、輔助器具費、二次手術(shù)費;除了醫(yī)療費以外的住院伙食補助費、理費、營養(yǎng)費、交通費，總計大概2萬3千元。

弈賠協(xié)助結(jié)果除上述醫(yī)療費賠償外，弈賠建議老人向小轎車司機提出人身傷殘賠償;弈賠幫老人聯(lián)絡(luò)傷殘鑒定機構(gòu)，后鑒定構(gòu)成十級傷殘，保險公司需賠傷殘賠償金10萬元;除去20%免賠率老人到手也有傷殘保險金8萬元。案例2·李先生，外地旅游期間，走在路上頭暈摔倒，搶救無效死亡。住院病歷顯示:是因為頭暈摔倒搶救無效死亡。·家屬自己處理:后向保險公司提交材料申請理賠，申請材料上注明疾病死亡，李先生的保單顯示，疾病身故可賠付基本保額2萬元。保險公司全額賠付。弈賠協(xié)助結(jié)果在李先生在搶救過程中，醫(yī)院方根據(jù)當(dāng)時參與救治的旁人描述，是頭暈倒地，但最后描述的死亡原因是重度顱腦損傷。雖然被保險人李先生是先頭暈摔倒，但是致死的原因是顱腦的外傷，應(yīng)該按照“意外”來進行賠付。弈賠建議被保險人家屬申請“意外身故”。而疾病身故賠付基本保額2萬，意外身故賠付基本保額的4倍，即8萬，較之多賠付了3倍，符合李先生家屬覺得賠付過低的訴求。體系課程帶你學(xué)理賠學(xué)習(xí)理賠，不是為了像理賠崗的老師一樣去核賠，而是豐富自己的知識面。前端，合規(guī)展業(yè)，規(guī)避后續(xù)麻煩;后端，面對保司結(jié)論，自己也會甄別。有的人就悟不到學(xué)習(xí)理賠，到底為了啥?覺得是浪費時間。

殊不知，正是反哺前端，更好的開拓銷售。學(xué)習(xí)理賠，是為了有更多的話語權(quán)，有談判的資格和能力。弈賠協(xié)助結(jié)果·狄某病理診斷明確“液化壞死，伴膠質(zhì)增生”，病理檢查中的“鏡檢”記載:腦組織部分區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔及皮層內(nèi)見泡沫細胞聚集，淋巴細胞浸潤,小血管增生伴血管壁纖維化，灶區(qū)液化壞死，伴膠質(zhì)增生。病理報告書建議“結(jié)合臨床綜合考慮”，狄某的手術(shù)記錄:術(shù)前診斷/術(shù)后診斷“左顳葉惡性腫瘤”，與之相印證。載:腦組織部分區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔及皮層內(nèi)見泡沫細胞聚集，淋巴細胞浸潤,小血管增生伴血管壁纖維化，灶區(qū)液化壞死，伴膠質(zhì)增生。病理報告書建議“結(jié)合臨床綜合考慮”，狄某的手術(shù)記錄:術(shù)前診斷/術(shù)后診斷“左顳葉惡性腫瘤”，與之相印證?！ぶ丶搽U條款約定，惡性腫瘤認定以病理診斷為準(zhǔn)。淋巴細胞浸潤是惡性腫瘤的重要指征，這也是諸多法院判決理由?！けｋU公司不想通過訴訟解決，同意通融賠付重疾保險金21萬元。

案例2·王某是A保險公司代理人，在已知被保險人患有肺結(jié)節(jié)情況下沒有向保險公司遞交體檢報告，最終判決保險公司向受益人給付保險金30萬元，保險公司則起訴業(yè)務(wù)員追償損失，要求賠付30萬元。.王某稱，健康告知書上投保人已填“有體檢報告”，保險公司承保時沒有查證，應(yīng)自行負責(zé);要賠也只能退出傭金。·王某委托弈賠云平臺與保險公司協(xié)談，如何出具方案?弈賠協(xié)談方案設(shè)計·體檢報告交接流程是保險公司制定，但在實際操作中并沒有嚴格執(zhí)行資料簽收規(guī)程，其作業(yè)瑕疵不能歸責(zé)為代理人王某?！けｋU在承保過程中沒有盡到適當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)，健康告知書中對于“兩年內(nèi)健康體檢異常”的詢問，投保人已明確填寫“有體檢報告”，

在30萬元高額投保的情形下，參照行業(yè)內(nèi)各保險公司核保規(guī)則，保險公司必須調(diào)閱體檢報告，但保險公司放棄了這項風(fēng)控權(quán)利，抑或在已收到體檢報告情形下作出標(biāo)準(zhǔn)件承保決定。。若保險代理人如實報告被保險人存在肺結(jié)節(jié)的情況下，保險公司亦可能存在提高費率或拒絕承保等不同操作，不必然發(fā)生支付理賠款的法律后果，難以認定為保險代理人給保險公司造成的直接損失。即便有關(guān)聯(lián)，按照雙方簽訂的《保險代理合同》，只是退還代理手續(xù)費。