22 日在該院住院治療，手術使用脊柱鋼板 1塊、萬象復位螺釘 8 個、連接桿 2 個，其中脊柱鋼板在病歷中無條形碼，違反了高值耗材管理規(guī)定，涉及違規(guī)金額32895.5 元?；颊吲四?，因腰椎管狹窄于2018 年11 月2 日 -2018 年11 月20 日在該院住院治療，手術使用脊柱鋼板 1 塊、脊柱鋼板在病歷中無條形碼，違反了高值耗材管理規(guī)定，涉及違規(guī)金額20165.15 元。2019 年6 月份北京實地查證中，核查到參保人李 ** 在北京 XX 醫(yī)院就醫(yī)，但這家醫(yī)院不是醫(yī)保定點單位，所以就醫(yī)總金額26 萬余元，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。二、異地核查案例(2/2)2019 年11 月14 日至 15 日，南京醫(yī)保中心工作人員與我司工作人員一行3 人，赴山東省X 縣中心醫(yī)院對參保人王 ** 的零星報銷醫(yī)療費用進行實地查證。經查證王 ** 的自 2014 年以來。

每年都申報一次醫(yī)療費用，共計 5 筆，合計金額80 萬余元，就診地點均是 X 縣中心醫(yī)院，經查證只有2014 年11 月07 日受理的醫(yī)療費用11 余元是屬實的，其余的全部不屬實。因有部分已報銷，故移交稽查處做后續(xù)處理謝某，男，自述在 X 市開小吃店，店內換燈泡時摔傷，在當地住院治療，調查后無異常，正常報銷醫(yī)療費。2. 調查過程在我公司購買意外險，在申請理賠時反映在工地上墜落受傷，理賠信息反饋我部門，調取住院病歷，面見當事人，了解受傷經過3. 調查結論謝某在某工地上受傷，施工單位已將醫(yī)療費用全額支付，為騙取醫(yī)?；穑室怆[瞞受傷事實，提供虛假筆錄，數額較大，移交公安機關立案。4. 案例啟示信息的共享和互通，可以讓調查更貼近真相，事半功倍。符某，男，60 歲，自述因家中房屋漏雨，維修過程中摔倒后致右跟骨粉碎性骨折。

在醫(yī)院住院手術治療。2. 調查過程疑點：實地調查時發(fā)現，家中房屋為農村自建二層小樓，并未見有滲漏水漬，也無維修痕跡。（ 1 ）側面調查。出險人周圍鄰居側訪，提示可能在某單位工作時受傷。面見出險人，了解受傷經過及工作單位。（ 2 ）實地調查。由于單位老板是出險人的親戚，所以不配合調查。調查人員輾轉找到車間工人，幾個工人都說不知道，在另一個車間找到一位工人才透露，符某是在工廠內卡車上卸鋼筋時，由于不慎從車上摔下，導致骨折，但知情人不接受書面筆錄。（ 3 ）再次面見出險人。再次找到符某，告知隱瞞事實的后果，動之以情，曉之以理，后如實反映了受傷的經過，并表示醫(yī)療費用已由單位老板支付。

3. 調查結論此次外傷為在單位工作過程中出險，單位已支付醫(yī)療費，屬于工傷，不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的范籌。細節(jié)之處顯端倪，堅持不懈求真相。1. 調查結論宗某，男，52 歲，因在裝修吊頂過程中摔倒致重型顱腦外傷，經搶救無效身故。2. 調查過程（ 1 ）電話約訪。約定見面時間，了解出險經過。（ 2 ）詢問筆錄。出險人的女兒表示其父自已承接某一單位食堂吊頂，匯同另一木工一起做，在工作過程中意外摔倒，搶救無效身故。溝通過程中當事人閃爍其詞表示不清楚單位名稱，也未得到賠償。（ 3 ）實地調查。調查人員找到出險地附件，逐個單位排查，查到出險地（科興紡織有限公司），門衛(wèi)處側調，了解大致情況，證實在該單位食堂吊頂過程中摔傷。找到該單位負責人，表示該事件已通過當地司法所調解處理，賠償醫(yī)療費、身故金等。

（ 4 ）固化證據。留取調解協(xié)議書及銀行轉帳賃證。39三、外傷調查案例（三）宗某第三方責任案3. 調查結論該次意外傷害為工作過程中意外受傷，雇傭單位已承擔賠償責任，拒付。4. 案例啟示溝通過程顯疑點，尋求真相固證據。