參保年度內(nèi)，參保人員住院或門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用1.8萬元 未超過年度限額部分，60%參保年度內(nèi)，參保人員住院或門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用1.8萬元 超過年度限額部分90%，注：2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為236652元。小龍，38歲，2018年11月12日早晨8點(diǎn)因無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，表現(xiàn)為持續(xù)性刺痛，向背部放射，下午去省人民醫(yī)院急診就診。經(jīng)查腹部B超，考慮為闌尾炎。

隨后住院經(jīng)過術(shù)前常規(guī)檢查，行“全麻下腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)”，診斷為“急性化膿性闌尾炎”，手術(shù)順利后出院。2018年居民基本醫(yī)保報(bào)銷：（15300*2-4590）×60%=156062019年居民基本醫(yī)保報(bào)銷：（15300*2-4590）×60%=15606（注：惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與對(duì)應(yīng)級(jí)別的住院支付比例一致。）（2018年三級(jí)醫(yī)院住院對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例為60%，2019年三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例有所調(diào)整本案例2019年年初費(fèi)用仍以60%計(jì)算）2018年、2019年大病保險(xiǎn)報(bào)銷（15300*2-4590-15606）=10404<18000，未達(dá)到大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

老王實(shí)際自付：877200-15606-15606=845988注：抗癌藥先自付比例職工5%，城鄉(xiāng)居民15%（15300*0.15）對(duì)于中小病癥，比如肺炎住院、闌尾炎、子宮肌瘤、膽囊手術(shù)等，《基本醫(yī)保藥品目錄》里面的2535種藥品可以大體滿足需求，使用自費(fèi)藥、乙類藥較少，因此基本醫(yī)保的補(bǔ)償比例較高，整體在50%-60%。病癥越輕，自費(fèi)項(xiàng)目越少，補(bǔ)償率越高。這個(gè)時(shí)候的醫(yī)保，確實(shí)是我們錢包的初階保護(hù)傘。但若不幸患上重大疾病，我們的錢包需要更高階的保護(hù)傘了。

對(duì)于重大疾病，特別是癌癥，如果仍然局限在醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，那就是手術(shù)、放化療（大體上是10-20年前的技術(shù)水平）。對(duì)部分早期患者有效，但是不能滿足大部分城市居民的需求。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，癌癥已經(jīng)不是不治之癥。大部分人還是希望把病治好，提高生活品質(zhì)，趕上科技發(fā)展的步伐。這就要用到比較多的自費(fèi)藥、異地就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷的比例就明顯下降了。那么我們需要的高階保護(hù)傘，必定會(huì)是商業(yè)保險(xiǎn)。