責任免除
投保人、被保險人、受益人的故意行為；
因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；
被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；
被保險接受整容手術及其他內(nèi)、外科手術導致的醫(yī)療事故；
被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；
原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射
其他
事故原因類責任免除
見義勇為和職務行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而免除責任；
故意行為：應理解為自傷、自殘或在主觀上有謀取保險金意圖的行為。
挑釁：若一個理智的人置身于被保險人的立場上進行判斷，該事故結果是否可以預料到。如果該結果可以預料到，而被保險人具有民事行為能力，且本身并無精神疾病，則其行為為故意行為，保險責任不成立，應予以拒賠處理。
概念辨析

 
戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；
被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；
被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；
被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；
被保險人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間；
被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。
其他期間
事故期間類責任免除
《保險法》第39條
 人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。
 投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。
《保險法》第42條
 被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務： 　　（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； 　?。ǘ┦芤嫒讼扔诒槐ｋU人死亡，沒有其他受益人的； 　?。ㄈ┦芤嫒艘婪▎适芤鏅嗷蛘叻艞壥芤鏅啵瑳]有其他受益人的。 　　受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

有關受益人的法規(guī)
課程大綱
 
 
一般理賠流程
審核出險時保險合同是否有效
審核出險事故的性質(zhì)
審核事故證明材料
確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤）
估損
簡易案件的初審和估損

 

初審和估損
“分人分險、分別立案”的原則

一次事故，多人出險；若分屬不同保單應分別立案
一人投保，多保單出險，應分別立案
被保險人與連帶被保險人同時出險，一次立案
團體保險，一起事故多人出險應一次立案
立案
身故保險金
在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。
被保險人因遭受意外傷害且自該意外傷害發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。

 

 

核定給付和醫(yī)療審核
殘疾保險金
在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。
（1）被保險人因同一意外傷害導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。
（2）被保險人如在本次意外傷害之前已有殘疾，保險人按合并后的殘疾程度在《給付表一》中所對應的給付比例給付殘疾保險金，但應扣除原有殘疾程度在《給付表一》所對應的殘疾保險金。

 

 

核定給付和醫(yī)療審核
燒傷保險金
在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付燒傷保險金。
（1）被保險人因同一意外傷害導致多處燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位（頭部、軀干及四肢），保險人僅給付其中比例最高一項的燒傷保險金；被保險人因同一意外傷害導致燒傷并伴有殘疾的，保險人僅按燒傷給付比例和殘疾給付比例中較高的一項給付保險金。
（2）被保險人因不同意外傷害燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，保險人僅給付其中最高一項的燒傷保險金，即：后次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付后次的燒傷保險金。
（3）被保險人因不同意外傷害燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時，保險人給付各項燒傷保險金之和，但給付總額不超過保險金額。

 

 

核定給付和醫(yī)療審核
醫(yī)療費用保險金
1、必須剔除當?shù)厣绫＃ㄈ齻€目錄）范圍外的用藥。
2、理算公式一般為：
賠償金額=（剔除后合理費用-免賠額）*賠付比例

3、注意學幼險附加住院醫(yī)療分級累進制的理算方式。
4、注意補償原則（三步法）

 

 

補償原則下的醫(yī)療費用保險金的計算

計算方法
 首先根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行剔除并理算，可計算出應賠償金額，將該金額與被保險人未獲賠償部分進行比較，以較小者給付。

三步計算：
1、若被保險人發(fā)生的總醫(yī)療費用（包括目錄外用藥）為A，根據(jù)被保險人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得B。
2、若被保險人在第三方（包括其他保險公司）已獲得賠償為C，計算A-C。
3、若B＞（A-C）,則實際賠償金額為A-C；若B＜（A-C），則實際賠償金額為B。
廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查

理賠調(diào)查
對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：
死亡或者失蹤案件；
永久性殘疾案件；
群死群傷等重大案件；
重大疾病案件；
估損金額超過5000元人民幣的案件；
懷疑有既往病史或保單條款除外責任條款規(guī)定的其他情況的案件；
有欺詐嫌疑的疑難案件；
理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責任，保險責任不清等；
估損金額超權限案件；
查勘定損人員認為需要進行調(diào)查的其他案件。
 

理賠調(diào)查

按照保險合同的約定，準確計算各項保險金

重點注意學幼險附加住院醫(yī)療保險的分級累進制計算方法

重點注意補償原則下的三步法理算（見實務）

 

賠款理算

 

核賠
結案
暫略(見后）
通知被保險人領款，并通知財務支付賠款
保額沖減及其他保單維護
繕制賠案卷宗

審核保單承保情況

審核出險情況

審核單證 （內(nèi)外部單證）

核定保險責任

核定理算結果

審核理賠費用

 

 

意外健康險主要核賠流程
常見的欺詐標識
保險金額太高，與被保險人的經(jīng)濟狀況不符合；
分別向多家保險公司購買為數(shù)眾多的保單，而總保額相對其收入狀況有過高之嫌；
被保險人或受益人經(jīng)濟狀況差，或負債累累；
有關健康狀況及是否從事危險職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕；
投保時故意誤填被保險人的年齡；
在同業(yè)的理賠記錄不良而遭婉拒續(xù)保；
被保險人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉；
在核保中或保險合同生效后不久即申請理賠；
受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”；
被保險人的死因不單純或在國外旅行時不明原因死亡。
主要條款
1、意外傷害保險條款
2、團體意外傷害保險條款
3、學生幼兒意外傷害保險條款及附加險條款
4、建筑施工人員團體意外傷害保險條款
5、女性特定疾病保險條款
6、重大疾病保險條款
7、商務旅行意外傷害保險條款等