醫(yī)療險剖析——中國醫(yī)保和醫(yī)療體制現(xiàn)狀，中國醫(yī)?，F(xiàn)狀總覆蓋率 95%以上職工（個人2%，單位6%）城鎮(zhèn)新農(nóng)合，醫(yī)保的類型人口老齡化：對基本醫(yī)保產(chǎn)生深刻影響，社會基本醫(yī)療保險的融資模 式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，核心是代際轉(zhuǎn)移支付和風(fēng)險轉(zhuǎn)移支付（思考商業(yè)保險的本質(zhì)是什么？ ）醫(yī)保三目錄1、不納入目錄的醫(yī)療項目例如：價格納入社保報需要完全自100元，但銷的范圍，費 只有80元余下20元醫(yī)療設(shè)施，診療項目藥品目錄藥品目錄包含3088種總藥品數(shù)超過15000030%2009-2010年醫(yī)保花費增速2012年 社?？傤~控制影響：年底看病難， 昂貴藥不見了計算總額風(fēng)險分?jǐn)?/span>2018年4+7城市藥品集采開始第一輪，2019年10月擴(kuò)展到全國 。截止2023年11月國家累計進(jìn)行了九批藥品集采， 共納入374種藥品平均降幅超過50%國家醫(yī)保藥品談判，由國家醫(yī)保局主理成立時間2018年3月比如用于治療脊椎性肌萎縮的諾西那生鈉注射液從報價53680經(jīng)過九次報價降到了。

33000DRG開始實施DRG/DIP的區(qū)別分別對應(yīng)618個組別和1.4萬組別（住院）建國初期國家補貼虧損，1954年后有所改善開始藥費加成，“ 以藥養(yǎng)醫(yī) ”“總額控制 ”開始藥費0加成2018年醫(yī)保變化歷程DRGs：是指按疾病診斷相關(guān)組別支付的費用,即根據(jù)患者的年齡 、性別 、手術(shù)項目 、并發(fā)癥、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將疾病劃分為幾個診斷組別 。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商確定每個診斷組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付 。醫(yī)療和支付端:DRG/DIP按項目付費:某種手術(shù)醫(yī)保向醫(yī)院支付：醫(yī)保向醫(yī)院支付：（參保人員住院所屬DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)- 全自費費用-先自付費用-起付線)x政策規(guī)定的基金支付比例]?假設(shè)DRG中對該手術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)是8000按病種付費:某種手術(shù)國內(nèi)推出DRG會出現(xiàn)的問題：醫(yī)院推諉重癥病人用集采藥品替代原研藥。

處方外流， 壓縮住院天數(shù)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的格局將會發(fā)生變化加劇醫(yī)療資源重新配置， 先進(jìn)醫(yī)療資源向三甲醫(yī)院， 專科私 立醫(yī)院， 院外等聚攏，全自費身份貌似是破解DRG的選擇先進(jìn)醫(yī)療資源的“外溢 ”：私立醫(yī)院，特需部外賓部，自費病床，特藥藥房， 外檢測機(jī)構(gòu)（基因檢測PET-CT），醫(yī)生集團(tuán)，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)國家醫(yī)保局對醫(yī)藥資源的戰(zhàn)略：集采：低端去泡沫化（仿制藥）醫(yī)保談判：降低成本（原研藥）DRG/DIP：住院成本控制高端醫(yī)療（外企需求）中宏 宏悅?cè)f家（百萬醫(yī)療家庭版）免賠額1萬，健康尊享附加險，開門紅2004年中國醫(yī)療保險發(fā)展歷史2000年初，怎樣為客戶選擇醫(yī)療險？醫(yī)療險產(chǎn)生不確定性的兩大原因1.產(chǎn)品的存續(xù)性2.價格的穩(wěn)定性，背后的原因是一致的（時間）1、醫(yī)療通脹2、帶病體的累計3、退保（劣幣驅(qū)逐良幣）4、醫(yī)療體制和社保的變化5 、死亡螺旋影響醫(yī)療險費率的因素商業(yè)醫(yī)療險的意義：無論外部環(huán)境如何變化讓我們真正能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持續(xù)的服務(wù)客戶購買的永遠(yuǎn)是產(chǎn)品+附屬價值你提供的附屬價值越大，成交可能性越高。