健康保險課程大綱第一節(jié)健康保險的定義和特征健康保險的定義健康保險的特征第二節(jié)  健康保險的險種疾病保險醫(yī)療保險護理保險失能保險第三節(jié)健康保險投保與理賠健康保險的投保健康保險的理賠01健康保險的定義和特征一、健康保險的定義：健康保險，是指以人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在因疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用或收入損失獲得補償?shù)囊环N人身保險。健康保險的定義和特征二、健康保險的特征健康保險的定義和特征（一）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性（二）精算技術(shù)較復(fù)雜（三）保險期限通常為短期（四）保險金支付兼具給付性和補償性（五）重視成本分?jǐn)偅┖贤瑮l款的特殊性健康保險的定義和特征（一）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性健康保險的經(jīng)營風(fēng)險十分復(fù)雜，其中逆選擇和道德風(fēng)險尤為嚴(yán)重。道德風(fēng)險導(dǎo)致的索賠欺詐也給健康保險的理賠工作提出了更高的要求。

此外，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們自行決定，保險公司很難加以控制。（二）精算技術(shù)較復(fù)雜預(yù)定費用率1.人壽保險純保費計算基礎(chǔ)預(yù)定死亡率預(yù)定利息率與其他人身保險業(yè)務(wù)特別是人壽保險業(yè)務(wù)相比，健康保險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)和準(zhǔn)備金的計算有其特殊之處健康保險的定義和特征2. 健康保險因保險內(nèi)容不同,所以保費確定上也有所區(qū)別 疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、利息率、費用率、死亡率等因素保單失效率、展業(yè)方式、承保習(xí)慣、理賠原則以及保險公司的主要經(jīng)營目標(biāo)等因素 醫(yī)療的管理、醫(yī)療技術(shù)水平以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、地理環(huán)境等影響因素是多方面的，各個因素之間又不易完整而準(zhǔn)確地預(yù)測，這都為健康保險保費的確定帶來一定的困難。（三）保險期限通常為短期除重大疾病保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險通常為1年期的短期合同。

一般的個人壽險合同主要是長期合同，在整個交費期間可以采用均衡的保險費率。健康保險的定義和特征（四）保險金的支付兼具給付性和補償性健康保險產(chǎn)品既有給付性質(zhì)的，又有補償性質(zhì)的。除疾病保險外，大部分都是費用補償型保險。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際的損失”。費用補償型健康保險適用“補償原則”，定額給付型健康保險的保險金給付與實際損失無關(guān)，不適用“補償原則”。（五）重視成本分擔(dān)健康保險中的醫(yī)療保險的基本責(zé)任主要是指醫(yī)療費用的補償，即對被保險人的疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險人按規(guī)定給付相應(yīng)的疾病醫(yī)療保險金。

由于健康保險具有風(fēng)險大、不易控制和難以預(yù)測等特性，保險人所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往制定很多限制或制約性條款，例如免賠額條款、給付限額條款、比例給付條款等。健康保險的定義和特征（六）合同條款的特殊性健康保險為被保險人提供醫(yī)療費用和殘疾收入補償，無需指定受益人。健康保險合同中，除適用人壽保險合同的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款外，還采用一些特有的條款，例如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款和等待期條款等。