績優(yōu)精選醫(yī)療險拒賠案例之既往癥PART 01前言網(wǎng)上經(jīng)常有人吐槽說買了保險，到了理賠的時候保險公司推三阻四，這也不賠那也不賠，得出結(jié)論——保險都是騙人的。事實上保險當(dāng)然不是騙人的，它賠與不賠的準(zhǔn)則都是白紙黑字寫在合同中，但正如核保醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)間有巨大的差異，很多客戶認(rèn)知中的醫(yī)療險理賠范圍和實際的理賠范圍也有些微妙的不同。02醫(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥醫(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥大家都知道醫(yī)療險在購買的時候會有一個條款叫除外責(zé)任，里面列的內(nèi)容都是不予賠付的。

看一張常見的除外責(zé)任表格：醫(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥雖然列了很多項目，但這里有些項目實際發(fā)生的概率還是挺小的，比如整形治療、基因檢測、性問題、代孕什么的，其實很難遇到更別提去理賠了。但有一個非常常見的拒賠點(diǎn)并沒有寫在表里，那就是——既往癥。十個拒賠案件里至少有六件都是因為既往癥，客戶認(rèn)為的既往癥和保險公司的既往癥經(jīng)常是不一樣的，這種認(rèn)知差異導(dǎo)致有的時候客戶覺得保險公司該賠但保險公司拒賠，造成一些誤解和負(fù)面印象。醫(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥那么到底什么是既往癥呢？以MSH高醫(yī)產(chǎn)品對既往癥的定義為例：“指在保險人對其保險責(zé)任生效前被保險人已就此接受診斷、醫(yī)學(xué)咨詢或者治療，或者服用藥物，或者顯現(xiàn)癥狀的疾病或者損傷。醫(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥包括但不限于一下任何情形：（一）本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；（二）本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；（三）本合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或者體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉?！贬t(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥簡單來說就是如果在醫(yī)療險合同生效前就患有的疾病，保險公司是不賠的，前兩條很好理解，醫(yī)生有過明確診斷那客戶自己肯定也是知道自己患有這個疾病。這里面有點(diǎn)爭議的是第三條——癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人的醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉。

這個普通人的醫(yī)學(xué)常識是個比較模糊的概念，存在一些可賠可不賠的空間，不過如果是確實的但凡是個正常人都覺得肯定不對勁的癥狀，那還是肯定不賠的。醫(yī)療險拒賠點(diǎn)1——既往癥舉個例子，小A在2023年1月買了一份醫(yī)療險，在2023年3月正式生效，然后在4月去找醫(yī)生問診，提出自己2022年8月開始胃疼，那這100%就要被算做既往癥了。03保險公司的拒賠既往PART 03保險公司拒賠的既往癥 雖然保險公司拒賠既往癥合情合理，但是必須得有證據(jù)證明客戶的病癥是既往癥呀，不能空口白牙由保司說了算，那么既往癥的證據(jù)從哪里體現(xiàn)呢？保險公司拒賠的既往癥第一，在門診病歷的主訴中。

去醫(yī)院看病的第一站永遠(yuǎn)是門診，客戶會向醫(yī)生描述中首次癥狀發(fā)生在何時，持續(xù)了多久，所以即使買的是不帶門診責(zé)任只報銷住院花費(fèi)的醫(yī)療險，有的保險公司也會要求提供門診病歷，因為要看病歷描述來判斷是否是既往癥。看看下方的一個門診病歷：保險公司拒賠的既往癥雖然客戶會覺得腹脹并不是疾病，但病歷主訴說間斷腹脹1年，這種描述妥妥要被算做既往癥處理，因為癥狀長期持續(xù)，且最后查出來的病癥也確實與癥狀相關(guān)。以上兩張也是典型的會被判定為既往癥的病歷描述。保險公司拒賠的既往癥第二，保險公司通過郵件等方式詢問。

這種情況主要發(fā)生在短期出現(xiàn)或者出險病癥是慢性病的時候，保險公司會郵件詢問一些問題，比如初次檢查異常的時間，當(dāng)時的檢查報告，最新的檢查報告等等，以此來判定是否為既往癥。  如果客戶一直沒有回復(fù)郵件，保險公司會先拒賠，不過這種拒賠可以申訴，重新履行理賠手續(xù)。保險公司拒賠的既往癥直付的客戶要特別注意一點(diǎn)，最好在離開醫(yī)院之前看看自己的病歷描述，如果覺得醫(yī)生寫得哪里不合適可以當(dāng)天更改。如果任由醫(yī)院直接將病歷交給保險公司，被保險公司認(rèn)定為既往癥，那不止當(dāng)前這一次的醫(yī)療費(fèi)會拒賠，之后所有的相關(guān)病癥都會被認(rèn)為是既往癥而拒賠。